Folgenschwerer Bedienfehler

Am 26. November 2012 brach in der Caritas-Werkstatt für Menschen mit Lernschwierigkeiten in Titisee-Neustadt ein Feuer aus. 14 Menschen starben, 10 wurden verletzt. Eine furchtbare Katastrophe, laut Sachverständigen-Gutachten ausgelöst durch eine Verpuffung an einem Katalytofen.

Dieser Ofen war nicht zur Beheizung für die Werkstatt vorgesehen, sondern als Wärmequelle für den bald anstehenden Weihnachtsmarkt. Für die Betreuerin, die den Ofen vermutlich bediente, kam jede Hilfe zu spät.

Nun folgen weitere Ermittlungen, um zu klären, ob sie für den Unfall verantwortlich war oder ob Versäumnisse der Werkstattleitung zu diesem furchtbaren Brand führten. Gesetzliche Vorgaben schreiben vor, dass jeder, der mit einem solchen gasbetriebenen Ofen arbeitet, über die Gefahren aufgeklärt werden muss. Zudem muss eine schriftliche Dokumentation über diese Unterweisung vorliegen.

Zweieinhalb Monate nach dem Brandunglück hat die Justiz daher die Ermittlungen gegen den Leiter der Caritas-Werkstatt aufgenommen. Auch sein Vorgänger muss sich den Fragen stellen, denn der Ofen ist seit zehn Jahren in Besitz der Caritas.

Zur Begründung heißt es in der Pressemitteilung der Polizeidirektion Freiburg vom 13. Februar 2013

Nach dem bisherigen Ermittlungsergebnis ist fraglich, ob die erforderliche Gefährdungsbeurteilung des Katalytofens im erforderlichen Umfang durchgeführt wurde. Erkenntnisse über eine mögliche Dokumentation lagen bislang nicht vor. Eine Gefährdungsanalyse und eine entsprechende Dokumentation wären jedoch bereits vor Bereitstellung und Nutzung des Katalytofens erforderlich gewesen.

Sollte der Ofen tatsächlich ohne hinreichende Gefährdungsanalyse und ohne erforderliche Dokumentation als Arbeitsmittel bereitgestellt und genutzt worden seien, sähen sich die Werkstattleiter der fahrlässigen Tötung, der fahrlässigen Körperverletzung und der fahrlässigen Brandstiftung ausgesetzt.

Einen technischen Defekt am Ofen schließt der Sachverständig laut Polizei aus. Das Linksgewinde des seitlichen Anschluss-Stutzens sei mechanisch nicht beschädigt und auch die einzelnen Gewindegänge seien intakt gewesen. Vielmehr war das Gasflaschen-Ventil zur Propangasflasche vollständig geöffnet, so der Gutachter. Allem Anschein nach durch einen Bedienfehler war der Katalytofen mit der Gasflasche nicht mehr verbunden, so dass das Propangas ungehindert ausströmen konnte.

Dieser Fall zeigt auf beklemmende Weise, wie wichtig es ist, die nötige Vorsicht walten zu lassen und Vorgaben zur Sicherheit zu beachten.